Fonte: http://www.gssi.com.br/artigo/112/hiponatremia-em-atletas
O fato de a hiponatremia poder ser fatal a atletas que não apresentam nenhum outro tipo de patologias é motivo suficiente para fazer com que os profissionais de saúde esportiva conheçam quais são os fatores de risco e como esse distúrbio pode ser evitado. Apesar da incidência de hiponatremia fatal ser rara, relatos de caso e dados descritivos sugerem que a hiponatremia não fatal é comum.
O que é hiponatremia?
A hiponatremia é um desequílibrio hidroeletrolítico que resulta na queda anormal da concentração plasmática de sódio (<135 mmol/l; normal = 136-142 mmol/l).
Quanto mais rápida for a queda do nível de sódio e quanto mais baixo for esse valor, maior o risco das conseqüências ameaçarem a vida.
A hiponatremia que acomete os atletas é mais freqüentemente caracterizada pela hipoosmolalidade (hipotonicidade) do plasma. Essa condição é conhecida como hipotônica ou hiponatremia dilucional, ou seja, há mais água que o normal para a quantidade de substâncias dissolvidas no plasma.
Quanto mais rápida for a queda do nível de sódio e quanto mais baixo for esse valor, maior o risco das conseqüências ameaçarem a vida.
A hiponatremia que acomete os atletas é mais freqüentemente caracterizada pela hipoosmolalidade (hipotonicidade) do plasma. Essa condição é conhecida como hipotônica ou hiponatremia dilucional, ou seja, há mais água que o normal para a quantidade de substâncias dissolvidas no plasma.
O quanto a hiponatremia é perigosa?
- concentração plasmática de sódio entre 125-135 mmol/l geralmente resulta em sintomas não perceptíveis ou em distúrbios gastrointestinais relativamente moderados, tais como a distensão ou náusea moderada.
- concentração plasmática de sódio < 125 mmol/l, os sintomas tornam-se mais graves e incluem cefaléia latejante, vômitos, sibilos, edema de mãos e pés, inquietação, fadiga incomum, confusão e desorientação (Adrogué & Madias, 2000).
- concentração plasmática de sódio < 120 mmol/l, é mais provável que haja a ocorrência de crises, parada respiratória, coma, danos cerebrais permanentes e morte.
Entretanto, alguns atletas sobreviveram à hiponatremia que atingiu valores <115 mmol/l (Backer e cols.,1993), enquanto outros foram a óbito mesmo com níveis plasmáticos de sódio >120 mmol/l (Gardner, 2002a).
Quem corre o risco de apresentar hiponatremia?
De modo geral, atletas que ingerem líquidos em excesso antes e durante exercícios prolongados em ambientes quentes e úmidos correm o risco de desenvolver a hiponatremia. Apesar de atletas com porte físico maior não estarem imunes à hiponatremia, atletas menores e de provas lentas que suam muito, que excretam um suor salgado e que são excessivamente cuidadosos com os hábitos relacionados à ingestão de líquidos são aqueles que correm mais risco.
Corredores de provas lentas, triatletas e ciclistas têm mais tempo e mais oportunidades para ingerir líquidos em excesso.
Os atletas que já começam suas atividades com hiponatremia em função da ingestão excessiva de líquidos nos dias ou horas anteriores à competição, correm o risco de desenvolver hiponatremia ainda mais grave durante a competição, porque menos líquidos são necessários para fazer com que os níveis de sódio atinjam valores perigosos.
Corredores de provas lentas, triatletas e ciclistas têm mais tempo e mais oportunidades para ingerir líquidos em excesso.
Os atletas que já começam suas atividades com hiponatremia em função da ingestão excessiva de líquidos nos dias ou horas anteriores à competição, correm o risco de desenvolver hiponatremia ainda mais grave durante a competição, porque menos líquidos são necessários para fazer com que os níveis de sódio atinjam valores perigosos.
O que causa a hiponatremia em atletas?
Há muitas causas possíveis para explicar a hiponatremia relacionada ao exercício. Uma hipótese é a Síndrome da Secreção Inadequada de Hormônio Anti-Diurético (ADH) - a SIADH. Na presença da Síndrome, há uma redução na produção de urina e um aumento da retenção hídrica na presença de sobrecarga de líquidos.
Uma segunda hipótese é a do seqüestro da água no intestino, resultando em uma diluição das concentrações sanguíneas após a competição, quando a água é absorvida.
Outra hipótese está relacionada ao uso abusivo de antiinflamatórios não hormonais que podem alterar a função renal e reduzir a produção de urina.
Finalmente, a hiponatremia pode ser causada por elevadas perdas anormais de sódio no suor. A ingestão excessiva de líquidos é freqüentemente, mas não sempre, o fator comum desses casos. Entretanto, mesmo na ausência de outras causas, a ingestão excessiva de líquidos por si só pode resultar em hiponatremia.
Uma segunda hipótese é a do seqüestro da água no intestino, resultando em uma diluição das concentrações sanguíneas após a competição, quando a água é absorvida.
Outra hipótese está relacionada ao uso abusivo de antiinflamatórios não hormonais que podem alterar a função renal e reduzir a produção de urina.
Finalmente, a hiponatremia pode ser causada por elevadas perdas anormais de sódio no suor. A ingestão excessiva de líquidos é freqüentemente, mas não sempre, o fator comum desses casos. Entretanto, mesmo na ausência de outras causas, a ingestão excessiva de líquidos por si só pode resultar em hiponatremia.
As mulheres têm mais risco de apresentar hiponatremia?
Mesmo que o risco de apresentar hiponatremia não seja maior para as mulheres, o prognóstico clínico é pior para elas (Ayus e cols.,1992). Isso talvez seja explicado porque o estrogênio inibe a enzima responsável por colocar o potássio para fora das células cerebrais (Arieff, 1986). A resposta ao edema causado pela hiponatremia é o transporte de potássio para fora da célula, reduzindo, assim, a osmolalidade intracelular e equilibrando a entrada de mais água para dentro da célula (Adrogué & Madias, 2000). Da mesma maneira, se a enzima ATPase da bomba de sódio-potássio for inibida pelo estrogênio, a evolução clínica da hiponatremia pode ser ainda mais grave. De acordo com Ayus e Arieff (1992), mulheres jovens, que apresentam níveis relativamente mais altos de estrogênio, têm uma probabilidade 25% maior de morrer ou de apresentar danos cerebrais permanentes como resultado do edema cerebral causado pela hiponatremia no pós-operatório, comparado a mulheres na pós-menopausa e a homens, que apresentam níveis relativamente baixos de estrogênio.
Por que o suor salgado é um fator de risco?
Atletas em boa forma física que estão bem aclimatados para se exercitar em ambientes quentes geralmente excretam suor com concentrações de sódio abaixo de 40 mmol/l porque a capacidade das glândulas sudoríparas conservarem o sódio é aumentada com a aclimatação ao calor e com o melhor condicionamento aeróbico. Essa redução na perda de sódio não só auxilia a proteger o volume de sangue, como também auxilia a reduzir o risco de hiponatremia. Entretanto, indivíduos relativamente fora de forma e não aclimatados e mesmo alguns atletas altamente treinados, podem excretar suor contendo concentrações de sódio acima de 60mmol/l. Essas pessoas, principalmente aquelas com elevada taxa de sudorese, podem perder grandes quantias de sódio.
O fato importante é que esta perda de sódio através do suor pode ser um fator que contribui para a etiologia da hiponatremia e que perdas maiores implicam em risco maior.
A hiponatremia é geralmente causada pela combinação da perda de sódio pelo suor e pela ingestão excessiva de água.
Algumas pessoas têm predisposição genética para apresentar hiponatremia por causa das perdas elevadas de sódio pelo suor?
Uma característica marcante da fibrose cística (FC) é o suor salgado. A FC é causada por um defeito em um gene que codifica a proteína envolvida no transporte de cloreto - e indiretamente de sódio - para fora dos ductos sudoríparos. (Davis, 2001; Quinton, 1999). Isso explicaria a característica predominante da FC - níveis elevados de sódio e cloreto no suor.
Apesar de haver alguma evidência que indivíduos com FC são mais suscetíveis à hiponatremia (Montain e cols.,2001; Smith e cols.,1995), pesquisas adicionais são necessárias para se determinar qual é a prevalência do gene da FC entre aqueles que desenvolvem hiponatremia.
O fato importante é que esta perda de sódio através do suor pode ser um fator que contribui para a etiologia da hiponatremia e que perdas maiores implicam em risco maior.
A hiponatremia é geralmente causada pela combinação da perda de sódio pelo suor e pela ingestão excessiva de água.
Algumas pessoas têm predisposição genética para apresentar hiponatremia por causa das perdas elevadas de sódio pelo suor?
Uma característica marcante da fibrose cística (FC) é o suor salgado. A FC é causada por um defeito em um gene que codifica a proteína envolvida no transporte de cloreto - e indiretamente de sódio - para fora dos ductos sudoríparos. (Davis, 2001; Quinton, 1999). Isso explicaria a característica predominante da FC - níveis elevados de sódio e cloreto no suor.
Apesar de haver alguma evidência que indivíduos com FC são mais suscetíveis à hiponatremia (Montain e cols.,2001; Smith e cols.,1995), pesquisas adicionais são necessárias para se determinar qual é a prevalência do gene da FC entre aqueles que desenvolvem hiponatremia.
Que recomendações de reposição de líquidos os atletas devem seguir?
Está bem claro que a desidratação resultante da perda pelo suor compromete o desempenho e funções fisiológicas importantes. Como resultado, é preciso ingerir líquidos durante o exercício para se reduzir o risco de problemas relacionados ao calor, manter as funções fisiológicas e melhorar o desempenho (Murray, 2000).
Esse conselho reflete-se nas posições tomadas por diversas organizações profissionais (ver abaixo). Como a perda de suor varia muito entre as pessoas, a quantidade de líquido necessária durante o exercício para evitar uma desidratação significativa também, varia muito.
Há trabalhos que propõem que os atletas restrinjam a ingestão de líquidos para valores não superiores a 400-800 ml por hora durante o exercício para reduzir o risco de hiponatremia (Noakes, 2002). Esse conselho é bom para atletas que suam pouco, mas pode ser perigoso para aqueles que suam significativamente mais. Esses atletas podem se beneficiar dos índices de ingestão de líquidos que mais se aproximam das perdas pelo suor, sem aumentar o risco de desenvolver a hiponatremia, desde que o sódio também seja ingerido durante a prática de exercícios.
Há diversos posicionamentos científicos recentes que oferecem diretrizes para a reposição de líquidos antes, durante e após o exercício. Nenhum sugere que os atletas devem "beber tanto quanto possível durante o exercício". Como esperado, a linguagem das diversas posições não é uniforme, mas as recomendações são semelhantes quanto ao objetivo e conteúdo.
Esse conselho reflete-se nas posições tomadas por diversas organizações profissionais (ver abaixo). Como a perda de suor varia muito entre as pessoas, a quantidade de líquido necessária durante o exercício para evitar uma desidratação significativa também, varia muito.
Há trabalhos que propõem que os atletas restrinjam a ingestão de líquidos para valores não superiores a 400-800 ml por hora durante o exercício para reduzir o risco de hiponatremia (Noakes, 2002). Esse conselho é bom para atletas que suam pouco, mas pode ser perigoso para aqueles que suam significativamente mais. Esses atletas podem se beneficiar dos índices de ingestão de líquidos que mais se aproximam das perdas pelo suor, sem aumentar o risco de desenvolver a hiponatremia, desde que o sódio também seja ingerido durante a prática de exercícios.
Há diversos posicionamentos científicos recentes que oferecem diretrizes para a reposição de líquidos antes, durante e após o exercício. Nenhum sugere que os atletas devem "beber tanto quanto possível durante o exercício". Como esperado, a linguagem das diversas posições não é uniforme, mas as recomendações são semelhantes quanto ao objetivo e conteúdo.
American College of Sports Medicine (1996): "Recomenda-se à ingestão de aproximadamente 500 ml de líquidos aproximadamente 2h antes do exercício para promover a hidratação adequada e dar tempo hábil para a excreção do excesso de água ingerida. Durante o exercício, os atletas devem começar a ingerir líquidos com antecedência e a intervalos regulares numa tentativa de consumir líquidos a uma taxa suficiente para repor toda a água perdida via suor (ou seja, perda de peso corporal) ou consumir a quantidade máxima que pode ser tolerada."
American Academy of Pediatrics (2000): "Antes da atividade física prolongada, a criança deve estar bem hidratada. Durante a atividade física, deve-se reforçar a ingestão periódica de líquidos (por ex., 150 ml de água potável gelada ou de uma bebida contendo sais e aromatizada a cada 20 minutos para uma criança pesando 40 kg e 250 ml para um adolescente pesando 60 kg, mesmo na ausência de sede. O peso da criança antes e após o treino pode verificar as condições de hidratação se a criança estiver vestindo pouca ou nenhuma roupa").
American Dietetics Association, Dietitians of Canada, and American College of Sports Medicine (2000): "Os atletas devem beber líquidos na quantidade suficiente para equilibrar suas perdas. Deve-se consumir de 400 a 600 ml de líquidos duas horas antes do exercício e de 150 a 350 ml a cada 15 ou 20 minutos, dependendo da tolerância.
National Athletic Training Association (2000): "Para garantir uma hidratação adequada antes do exercício, os atletas devem consumir aproximadamente 500 a 600 ml de água ou de uma bebida esportiva 2 a 3 horas antes e de 200 a 300 ml de água ou de uma bebida esportiva 10 a 20 minutos antes da prática de exercícios. A reposição de líquidos deve ser próxima das perdas via suor e urina e deve manter a hidratação para que a redução de peso corporal seja, no máximo, equivalente a 2%".
National Athletic Training Association (2000): "Para garantir uma hidratação adequada antes do exercício, os atletas devem consumir aproximadamente 500 a 600 ml de água ou de uma bebida esportiva 2 a 3 horas antes e de 200 a 300 ml de água ou de uma bebida esportiva 10 a 20 minutos antes da prática de exercícios. A reposição de líquidos deve ser próxima das perdas via suor e urina e deve manter a hidratação para que a redução de peso corporal seja, no máximo, equivalente a 2%".
Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte (2003): "Para garantir que o indivíduo inicie o exercício bem hidratado, recomenda-se que ele beba cerca de 250 mL a 500 mL de água 2 horas antes do exercício. Durante o exercício recomenda-se iniciar a ingestão já nos primeiros 15 minutos e continuar bebendo a cada 15-20 minutos. O volume a ser ingerido, varia conforme as taxas de sudorese na faixa de 500 a 2000 mL por hora. Se a atividade durar mais de uma hora, ou ser intensa do tipo intermitente, mesmo com menos de uma hora, devemos repor carboidrato na quantidade de 30 a 60 g por hora e sódio na quantidade de 0,5 a 0,7 g por litro. Após o exercício deve-se continuar ingerindo líquido para compensar as perdas adicionais de água pela urina e pela sudorese."
Essas diretrizes reconhecem que a ingestão adequada de líquidos durante o exercício melhora o desempenho e reduz o risco de problemas relacionados ao calor, mas nenhuma propõe que os atletas "bebam o máximo possível durante o exercício".
Os exemplos usados em cada trabalho, para caracterizar a ingestão de líquidos durante o exercício, contêm valores para o consumo que representem, de maneira adequada, a "média" das perdas pelo suor.
Quando não é possível equilibrar exatamente a ingestão de líquidos com a taxa de sudorese, as diretrizes propõem que os atletas bebam o máximo de líquidos que conseguirem tolerar de maneira confortável. Essa lógica baseada no bom senso enfatiza o valor de os atletas registrarem o peso corporal antes e depois dos treinos para determinar se a ingestão de líquidos corresponde as suas perdas pelo suor. Além disso, é muito importante garantir que o atleta não ganhou peso após a prática do exercício, pois isso significa que a ingestão de líquidos durante a prática de atividade física foi maior que a necessidade do atleta.
É de grande importância também, prevenir os atletas com uma alimentação nas quantidades adequadas de sal antes dos treinos ou competições. E durante os treinos e competições, os atletas deveriam preferir bebidas esportivas contendo, no máximo 100 mg de sódio, que ajudariam a prevenir a hiponatremia.
Os exemplos usados em cada trabalho, para caracterizar a ingestão de líquidos durante o exercício, contêm valores para o consumo que representem, de maneira adequada, a "média" das perdas pelo suor.
Quando não é possível equilibrar exatamente a ingestão de líquidos com a taxa de sudorese, as diretrizes propõem que os atletas bebam o máximo de líquidos que conseguirem tolerar de maneira confortável. Essa lógica baseada no bom senso enfatiza o valor de os atletas registrarem o peso corporal antes e depois dos treinos para determinar se a ingestão de líquidos corresponde as suas perdas pelo suor. Além disso, é muito importante garantir que o atleta não ganhou peso após a prática do exercício, pois isso significa que a ingestão de líquidos durante a prática de atividade física foi maior que a necessidade do atleta.
É de grande importância também, prevenir os atletas com uma alimentação nas quantidades adequadas de sal antes dos treinos ou competições. E durante os treinos e competições, os atletas deveriam preferir bebidas esportivas contendo, no máximo 100 mg de sódio, que ajudariam a prevenir a hiponatremia.
CONCLUSÃO
Há poucas dúvidas de que a hidratação adequada favorece a função fisiológica, o desempenho e a saúde. Também há poucas dúvidas de que a ingestão excessiva de líquidos possa gerar uma situação de risco potencial à vida. Aparentemente, a ingestão excessiva de líquidos é a principal causa de hiponatremia. Por esse motivo, é imprescindível que continuemos a ensinar os atletas sobre a hidratação adequada e sobre o perigo em potencial de ingerir líquidos em excesso.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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